SOLICITUD A - Paso 1

(Adhesión a los Servicios Sociales Solidarios)

Córdoba,
Titular:
Estado Civil: Domicilio: N°
Barrio: Sección: Localidad:
Provincia:

Grupo familiar para el que se solicita la adhesión

Nombre y Apellido	L.E./L.C/ DNI Nº	Parentezco con el solicitante	Fecha de Nacimiento	Edad	Vigencia desde	Cuota mensual









Total

Designación de beneficios: El titular designa beneficiario a DNI Nº Repecto a los demás adheridos queda beneficiario el titular.

Firma del Solicitante